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青岛市保险行业协会发布反保险欺诈十大典型案例

发布时间: 2021-12-23 10:31:54   作者:本站编辑   来源:本站原创   浏览次数:

      近年来,在青岛保险业反欺诈中心统筹部署下,青岛保险行业与青岛市公安部门密切合作,依托车险反欺诈平台等信息系统,综合运用大数据等技术手段,成功打击了一批保险诈骗职业团伙,让犯罪分子受到了法律的严惩,有力维护了保险消费者和保险行业的合法权益,对社会稳定和诚信建设起到良好促进作用。为加大宣传力度,展现工作成效,加强警示教育,在青岛银保监局指导下,青岛市保险行业协会面向保险公司广泛征集打击保险欺诈案例,并从68篇案例中筛选出了具有代表性的10篇典型案例,现予以编发。

案例一

疯狂作案,性质恶劣,最终难逃法律严惩

——大数据助力成功打击涉黑涉恶保险欺诈团伙案例


案情介绍:2020年12月,中央电视台《今日说法》栏目专题报道了青岛地区成功破获某大型涉黑涉恶保险欺诈团伙案件的详细情况,在社会上引起较大反响。此前,以路某、牛某、马某为核心的不法团伙,以青岛某大型汽车修理厂为据点,通过购置二手车辆制造保险事故方式频繁实施保险诈骗,个别车险消费者和保险行业从业人员也牵涉其中。该团伙组织严密、分工明确、行踪隐蔽,经常跨地区流窜作案,过程中又常利用恶意投诉、威胁恐吓等手段向保险公司及其工作人员施压,气焰十分嚣张,影响特别恶劣,给青岛保险行业以及人民群众生命财产安全和社会稳定都造成了严重损害。

案件调查:该团伙的疯狂行为很快引起了保险行业和公安机关的重点关注。青岛保险业反欺诈中心办公室与公安机关密切配合,从可疑车辆入手,通过反保险欺诈信息平台串并嫌疑车辆、人员、联系方式等关键线索,运用大数据技术追踪并锁定团伙成员及作案车辆,最终将不法分子一网打尽。经查实,该团伙流窜两个省份、八个地市作案20余起,涉案金额超过300万元。因其相关犯罪情节符合恶势力集团特征,该团伙被青岛市公安局确定为恶势力集团,并被省打黑办认定为打黑除恶行动开展以来山东省公安经侦部门打掉的首个恶势力犯罪集团。2021年,经人民法院审判,分别判处路某、牛某、马某等十余名团伙成员一年至七年不等有期徒刑,涉案汽修厂已关停,涉及案件的相关保险从业人员也被保险机构开除处理。至此,一个盘踞岛城多时的涉黑涉恶保险诈骗团伙彻底覆灭。

案件点评:该案充分暴露了不法分子为谋私利的疯狂行径,案件侦破则充分彰显了保险行业打击保险诈骗的决心、力度和能力。无论欺诈套路如何缜密、作案手法如何娴熟,在大数据面前终将露出马脚,受到法律的严惩。


案例二

魔高一尺,道高一丈

——警保联合行动打击车险诈骗团伙案例


案情简介:2018年10月,王某某报案称其驾驶的汽车与一辆奔驰车发生碰撞事故,导致两车受损,交警认定王某某负全部责任,初步估计两车损失近4万元。保险公司查勘现场发现,事故现场有多名疑似汽车修理厂人员,且被撞的奔驰车系刚过户不久的二手车辆,案件存在诸多疑点。

调查过程:鉴于存在以上疑点,保险公司多次复勘现场,最终通过排查两辆汽车的行驶轨迹、调取事故现场旁边工地的监控视频,确认该事故有故意造假嫌疑。随后,保险公司将该案线索移交青岛保险业反欺诈中心办公室开展全行业排查。在此期间,王某某通过反复投诉、缠闹等恶劣手段向保险公司施加压力。此后,该案移交公安经侦部门查办,于2020年11月将犯罪嫌疑人王某某抓获。经审讯,王某某最终承认利用老旧高档二手汽车故意制造保险事故骗赔的事实,同时也交待了近两年来伙同他人制造系列保险事故进行诈骗的犯罪事实。至此,本案从发生到侦破历时2年多时间,共抓获嫌疑人15名,其中4名嫌疑人迫于压力到案自首,涉案金额100余万,部分已退赃退赔。2021年6月,本案部分涉案人员已分别被依法判处有期徒刑等刑罚。

案件点评:该案中犯罪分子利用老旧高端二手车型频繁制造保险事故,把部分车主也拉下水,给保险消费者、保险行业以及社会诚信造成了严重伤害。在保险公司锲而不舍的努力下,在公安机关的雷霆行动下,该诈骗团伙最终被端掉。正是机关算尽,人财两失,早知今日,何必当初。


案例三

拿命玩碰瓷,害人终害己

——保险行业联合行动打击疯狂驾车碰瓷案例


案情介绍:一段时期以来,青岛几家保险公司在车险理赔服务中频繁收到韩某某向监管部门的投诉,而投诉的目的均是要求保险公司满足自己不合理的理赔诉求,即索要显著高于车辆实际损失的赔款。虽然韩某某每次理赔的数额并不是太大,但出险次数频繁,理赔诉求不合理,且频繁向监管部门投诉,情况非常异常。

案件调查:相关保险公司主动开展业内案件串并,从涉案人员、车辆等多个维度开展了大数据分析,基本可以确定韩某某存在重大保险诈骗嫌疑,于是立即向公安机关报案。经公安机关调查发现,韩某某于近两年在青岛李沧区、城阳区、即墨区、莱西市等地采取随机方式,故意撞击路上正常行驶车辆进行碰瓷,然后向保险公司施压索要不合理赔款。此外,韩某某还伙同他人一起制造车辆碰撞事故,骗取保险公司赔款,先后作案数十起,诈骗保险赔款10余万元。今年六月,韩某某等人因犯诈骗罪、保险诈骗罪、危险驾驶罪等罪名,被依法分别判处有期徒刑或拘役,并处罚金,锒铛入狱。

案件点评:韩某某为了获取非法利益,竟采取驾车碰瓷方式诈骗保险赔款,而有些糊涂车主为了蝇头小利,甚至配合韩某某共同制造碰撞事故,这些危险行为给道路交通安全和他人生命财产安全造成重大危害。保险公司团结协作,密切配合公安机关对该诈骗行为予以坚决打击,做了一件为民除害的大好事。


案例四

                               AI智能识别风险,四天破获诈骗大案

                       ——智能反欺诈系统精准打击故意驾车碰撞保险诈骗案例

案情介绍:2021年1月25日,王某某向保险公司报案称,自己驾车在青岛即墨区青威路附近与一辆牵引挂车相撞,所驾轿车受损严重。保险公司查勘人员迅速赶往事故现场。查勘发现,报案人王某某驾驶的轿车为一辆二手玛莎拉蒂总裁QUATTROPORTE 3.0T轿车,车主系元某,事故造成轿车严重受损,预估损失超过50万元。发生事故的路段车速普遍较慢,车辆撞击程度如此严重实属异常,加上驾驶员和乘员杨某某对查勘人员的问询并不十分配合,种种现象引起了查勘人员的注意。

案件调查:查勘人员将案件信息录入理赔系统后,公司内部AI智能风险识别系统通过对多种风险因子的跑批和风险规则的逻辑辨别,最终判断此案存在故意碰撞嫌疑,自动在理赔系统中发起调查任务。2021年1月26日,保险公司就该案件向公安机关报案,公安机关审查发现,车主元某购买二手高档汽车,与王某某、杨某某密谋通过保险事故骗取保险赔款的事实。1月27日,公安机关出具立案告知书,对犯罪嫌疑人王某某、杨某某采取刑事拘留的强制措施,对未到案的车主元某实施网上追逃。1月29日,案发第四天,被保险人向保险公司出具了放弃索赔声明,保险公司成功减损50余万元。目前,该案犯罪嫌疑人已被移交检察院提起公诉。

案件点评:不法分子利用老旧高档车型故意制造碰撞事故骗取保险金,已经引起了保险行业的高度重视。保险行业运用信息化手段、大数据技术打击保险欺诈的能力不断增强,正一步一步把不法分子揪出来,让其受到法律严惩。


案例五

弄巧成拙被识破 竟把旧伤当新伤

——虚构伤残等级理赔欺诈案例


案情简介:2020年10月15日,蒋某骑电动车在青岛市即墨区龙山街道办事处被撞受伤,“人伤黄牛”随即介入,带伤者到多家医院检查骨折伤情,意图拼凑出“骨折数量达到伤残等级”的结果。经治疗后,蒋某经潍坊某司法鉴定所鉴定构成10级伤残,遂起诉肇事车辆承保保险公司索赔保险赔款10余万元。

案件调查:蒋某出险后不与保险公司沟通,反而多次到不同医院检查骨折情况、单方委托进行伤残鉴定并起诉到法院索赔,这一系列异常举动引起了保险公司的注意。经周密调查,保险公司发现伤者选择性向法院提供了个别医院的诊断报告,隐瞒了其他医院关于骨折存在旧伤的事实。保险公司向法院提交证据材料后,法院对该司法鉴定机构的鉴定结果不予采信,认定蒋某本次伤情并不构成10级伤残。蒋某最终同意放弃伤残赔偿金请求,与保险公司协商达成一致理赔协议。

案件点评:把旧伤当新伤凑伤残,弄巧成拙被识破骗局。奉劝那些“人伤黄牛”和不良司法鉴定机构,莫要失了原则和底线,在违法违规的道路上越滑越深......


案例六

移花接木终露馅,事出反常必有妖

    ——工程机械设备保险理赔欺诈案例


案情介绍:2020年7月13日,某客户向保险公司报案称,投保的一台挖掘机在往运输车上行驶过程中,因驾驶员操作不当将运输车压坏,导致运输车失去制动溜坡并将路边高压铁塔撞倒,挖掘机发生侧翻,预估整体损失超过20万元。

调查过程:保险公司接报案后立即委托出险地分支机构开展现场查勘。调查人员发现运输车存在长距离刹车痕迹,运输车和挖掘机毁损严重,高压输电铁塔直接被撞到,损失严重程度与报案人所称的挖掘机装载事故根本不匹配。调查人员立即向公安机关报案,并申请交警部门赴现场处理。在公安机关介入压力下,报案人承认了运输车在行驶过程中因刹车失控撞毁高压铁搭,造成重大损失的事实。因驾驶员无证驾驶、运输车无牌无证无保险,所以报案人编造事故经过,企图通过挖掘机投保的工程机械设备保险骗取赔款。最终,报案人主动放弃索赔,保险公司避免了20余万元损失。

案件点评:编造事故经过,企图移花接木,无牌无证无保险,竟敢索赔二十万。该案中报案人临时起意意图通过保险理赔骗取赔款、避免损失的心态,岂不是和某些人酒后驾车发生交通事故后企图通过替换驾驶员等方式规避处罚又想进行保险理赔人一样?不要错上加错,后悔莫及!

案例七

科技助力,多方合作,真相水落石出

——摆放现场伪造事故理赔欺诈案例


案情介绍:2021年7月,青岛某玻璃企业向保险公司报案称,运输车辆在厂区内倒车时撞到了摆放玻璃的架子,导致大批量玻璃破损、架子断裂,预估损失超过70万元。保险公司随即派员赴现场开展查勘。查勘人员发现事故现场痕迹与报案人描述的车辆倒车碰撞情形不符,存在摆放事故现场或者编造事故原因的嫌疑。

案件调查:因为厂区的监控设备正在维修,暂时无法调取监控视频,报案人、驾驶员及工厂员工问询情况未见明显异常,保险公司只好另辟蹊径,委托第三方科技公司通过技术手段绘画出该运输车辆在厂区内的行驶轨迹,发现与报案人及驾驶员描述情况存在重大出入,进一步确定了案件存在重大问题的判断。最终,在公安机关协助下,保险公司调取了厂区的监控视频,查清了当事人摆放事故现场的事实。在事实面前,报案人只得主动放弃索赔,保险公司避免了70余万元的损失。

案件点评:尽管精心布置事故现场,处心积虑多方串通信息,但是在科技手段面前,依然藏不住伪造事故进行保险欺诈的事实。心存侥幸,却已触碰到法律的红线。


案例八

                            专业人士却动起歪心思,隐瞒病情投保终未得逞

                                             ——重大疾病保险理赔欺诈案例


案情介绍:2019年12月,青岛某人身保险公司的业务人员秦某为其女儿张某某分别投保保额为50万元的重大疾病保险和百万医疗保险产品各一份。2020年8月,秦某向保险公司报案称,其女儿张某某于2020年5月体检发现甲状腺结节,并于7月在省外某医院手术切除甲状腺结节,手术病理确诊为甲状腺癌,向保险公司申请重疾险理赔50万元。

案件调查:保险公司发现,该案存在重疾险短期出险、属特殊病种理赔以及省外就医等诸多疑点,遂进行重点调查。在对青岛地区以及客户手术的省外医院调查未发现异常后,保险公司通过核查相关资料发现,该客户系异地某医学院临床医学专业在读博士,于是赴该医学院附属医院开展调查,最终查实张某某在投保前一个月内就在该院检查发现甲状腺发生严重病变,并短暂住院治疗,随后其隐瞒病情在母亲所在的保险公司投保了商业保险,并利用医学专业知识待等待期过后赴异地医院手术治疗。在充分的证据面前,客户只得放弃理赔申请,保险公司做出拒赔、解约处理。

案件点评:业内人员秦某系保险公司业务人员,其女儿张某某系医学专业高材生,两位分别利用专业知识联合上演了这出隐瞒重大疾病病情、实施保险欺诈的戏码,实在是太不应该。


案例九

缜密布局,精心造假,终落得一场空

                                   ——互联网渠道意外伤害保险理赔欺诈案例


案情简介:2021年7月,章某通过互联网渠道在青岛某保险公司投保短期意外伤害保险。一周后,章某报案称在辽宁省某地发生意外事故并在当地医院就诊,发生诊疗费用4000余元,向公司提出理赔申请并提交了诊疗记录、检验报告和医疗发票等资料。

调查过程:保险公司针对客户投保后极短期出险的异常情况,随即委托辽宁分公司开展调查。调查人员走访发现,该医院并没有章某的诊疗记录,当事医生确认自己未开具相关病例,该医院答复相关诊断报告及发票并非本院出具,全部为虚假材料。保险公司随即对该案作出拒赔、保单解约不退费处理,后续将章某列入“黑名单”,并反馈至青岛保险业反欺诈中心办公室备案。

案件点评:章某缜密布局骗局,精心伪造资料,但终究落得一场空,反被列入保险公司“黑名单”。鉴于该类欺诈案件具有一定的代表性,青岛保险业反欺诈中心办公室下一步将探索将这类人员列入行业“黑名单”,进行全行业通报,予以重点盯防。


案例十

                    拉来他人充当被保险人,伪造材料诈骗终被识破

                           ——建筑工程意外伤害团体保险理赔诈骗案例

 

案情介绍:甲工程有限公司于2020年8月3日就A住宅小区项目在青岛某保险公司投保建筑工程意外伤害团体医疗保险,保险期间为2020年8月4日至2021年8月3日。2021年4月18日,甲工程有限公司就王某某的医疗费用到保险公司办理理赔。甲公司提供的证明材料显示,王某某系该公司的施工人员,在施工过程中不慎从二楼掉落,导致腿骨骨折,共发生治疗费用2万余元。

案件调查:保险公司在审核甲工程有限公司提供的理赔材料时发现,建筑工程安全主管部门出具的事故证明资料存在伪造嫌疑,经向印鉴部门查证,确认该证明材料系伪造。保险公司随即对该案开展调查,通过问询当事人、走访以及调阅监控等方式,查实王某某并非甲工程有限公司A住宅小区项目的施工人员。该公司企图利用投保的建筑工程意外伤害团体保险实施理赔欺诈牟利,不法企图被保险公司及时发现。

案件点评:原本想钻建工险漏洞,却没能蒙混过关。该案例也给广大保险公司及时提了一个醒,加强承保环节管控和理赔阶段预防和打击保险诈骗同样重要。




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